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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:

 

Bestellt am (*)/erhalten am (*):

 

Name des/der Verbraucher(s):

 

Anschrift des/der Verbraucher(s):

 

____________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

____________________________________________________
Datum

(*) Unzutreffendes streichen.